姓 名   

性别   

学 号   

院（系）   

专业班级   

请假原因   

请假时间   

销假时间   

本人承诺上述填写内容真实，并保证在请假期间，严格遵守学校各项规章制度，加强自我安全防范意识，对自己的安全负责。按时返校，及时到销假。   

承诺人： 年 月 日   

院（系）意见   

公章   

学生工作处意见   

年 月 日